Система для аудита страховых компаний

На медицинском рынке США множество страховых компаний, и их можно нанять для корпоративного страхования. У таких компаний обычно разнообразные страховые планы, в них прописаны медучреждения, в которые может обращаться застрахованный сотрудник, также указана сумма финансового покрытия и условия оказания помощи, особенности страхования в каждом штате, а также бонусные программы для компаний, которые страхуют своих сотрудников большими количествами.

Когда клиент получил надлежащее лечение в результате случайного случая, болезни или другого страхового случая, медицинское учреждение отправляет счет в страховую компанию. Страховая компания тщательно изучает все приложенные к счету документы, ведь бывает так, что допускаются математические ошибки или некоторые обстоятельства страхового случая не принимаются во внимание. Такой аудит страховых документов очень трудоемкий и времязатратный: ответственный за аудит сотрудник должен обладать глубокими знаниями как в законе, так и в медицине.

Поскольку поток документов бесконечен, страховые компании часто отдают эту деятельность на аутсорс другим компаниям, специализирующимся исключительно на этом. Одна из таких компаний и обратилась к нам с целью разработать систему, позволяющую структурировать аудит большого объема документов и осуществлять его быстро и эффективно.

Каждый страховой случай снабжен всеми необходимыми данными для его анализа: документацией, профайлом застрахованного индивида, профайлом сотрудника, данными о медицинском учреждении, в котором обслуживался человек, план лечения, назначенные препараты и пр.

Над одним страховым случаем работает один оператор, оставляет по делу комментарии или заметки, а затем передает его следующему оператору. Такой подход позволяет сделать процесс аудита аккуратным и точным, места ошибкам не остаётся. Если же ошибка случается, её легко отследить, поскольку все данные логируются с указанием оператора и времени изменений. Ошибку легко перенаправить назад на оператора для быстрого исправления.

Мы автоматизировали сотни различных бизнес-процессов, которые определяют этапы аудита каждого страхового случая. Этот процесс зависит от множества факторов: статуса страхового случая, оператора, который над ним работает, полноты информации по нему и многого другого. Бизнес-процессы покрывают все возможные сценарии аудита, какой бы страховой случай не пришел на аудит, он попадает в рабочий процесс и легко проходит все стадии аудита.

Каждое изменение в процессе аудита логируется, чтобы понимать, почему страховой случай переходит на тот или иной этап анализа. Разработанная система устроена так, что каждый оператор имеет доступ только к той информации, которая необходима для его части работы, в рамках его компетенции.

Одному нужна информация о застрахованном лице, другому – список назначенных препаратов, и обычно два этих оператора работают раздельно и не пересекаются. К тому же, очень важно, чтобы данные были сохранны и защищены: такая схема работы позволяет менеджерам курировать процесс и сразу же выявлять подозрительные страховые случаи и брать их на контроль.

Поскольку наша система содержит множество персональных и конфиденциальных данных, мы внедрили в нее дополнительную систему иерархических прав доступа. Благодаря этому операторы и менеджеры имеют доступ исключительно к нужной им информации и никакой более.

Система состоит из нескольких юнитов, каждый из которых представляет собой подсистему, ответственную за определенную вещь: назначенные препараты, оперативное вмешательство и пр. Операторы должны иметь различные права доступа для каждого юнита, если им необходим доступ к этим данным. Более, того попытки доступа к данным, к которым у оператора нет доступа, логируются в системе. Безопасность крайне важна.

Даже внутри одного юнита операторы должны иметь различные права доступа. Например, Иван изучает дело Ирины через призму юнита «Назначенные препараты». Но он не может поискать информацию по другим делам, которые находятся в этом юните, пока ему их не назначат.

Система позволяет генерировать сотни аналитических отчетов, в соответствии с правами доступа. Отчеты могут касаться конкретного страхового случая, статистики по рабочему прогрессу над разными страховыми случаями или аналитический отчет по работе других операторов.

Отчеты покрывают довольно много информации, которая может понадобиться менеджеру или администратору для оценки эффективности операторов или фиксирования продуктивности компании в конкретный момент времени.

Когда мы начали работу с клиентом, мы должны были разработать простой инструмент импорта данных, а не гигантскую многомодульную систему по обработке документов и конфиденциальных данных.

Проект менялся на глазах, пока мы работали над ним. Некоторые функции устаревали и были заменены на более современные и эффективные аналоги. Над проектом работали не мы одни, еще три группы разработчиков были включены в процесс, поэтому иногда возникали недопонимания.

Самым большим вызовом проекта как для разработчиков, так и для тестировщиков, было то, что Заказчик оперирует конфиденциальными данными. Но мы всегда находили способ для разработки, тестирования и исправления, и все это было в соответствии с законом.

Мы закончили данный проект в 2018 году, но продолжаем его поддерживать, и на данный момент клиент нуждается в сопровождении. Благодаря этому проекту мы приобрели опыт не только в разработке, но и в процессе коммуникации. Работа над одним проектом с несколькими командами может показаться слишком сложной и невозможной, но все реально.

Эта большая система аудита будет нам напоминанием одной важной истины – в наше время нет слишком больших или слишком сложных проектов.

В процессе работы мы улучшили следующие показатели Заказчика:

• 10% экономии на каждом страховой случае
• В 60% страховых случаев сумма выплаты была откорректирована
• Программа покрывает 3000+ медицинских учреждений